One-year cardiac morphological and functional evolution following permanent pacemaker implantation in right ventricular septal position in chagasic patients / Evolução funcional e morfológica cardíaca um ano após o implante de marcapasso definitivo na posição ventricular direita septal em pacientes chagásicos

INTRODUCTION: The septal position is an alternative site for cardiac pacing (CP) that is potentially less harmful to cardiac function. METHODS: Patients with Chagas disease without heart failure submitted to permanent pacemaker (PP) implantation at the Clinics Hospital of the Triângulo Mineiro Federal University (UFTM), were selected from February 2009 to February 2010. The parameters analyzed were ventricular remodeling, the degree of electromechanical dyssynchrony (DEM), exercise time and VO2 max during exercise testing (ET) and functional class (NYHA). Echocardiography was performed 24 to 48h following implantation and after one year follow-up. The patients were submitted to ET one month postprocedure and at the end of one year. RESULTS: Thirty patients were included. Patient mean age was 59±13 years-old. Indication for PP implantation was complete atrioventricular (AV) block in 22 (73.3%) patients and 2nd degree AV block in the other eight (26.7%). All patients were in NYHA I and no changes occurred in the ET parameters. No variations were detected in echocardiographic remodeling measurements. Intraventricular dyssynchrony was observed in 46.6% of cases and interventricular dyssynchrony in 33.3% of patients after one year. CONCLUSIONS: The findings of this work suggest that there is not significant morphological and functional cardiac change following pacemaker implantation in septal position in chagasic patients with normal left ventricular function after one year follow-up. Thus, patients may remain asymptomatic, presenting maintenance of functional capacity and no left ventricular remodeling.

INTRODUÇÃO:A posição septal representa um sítio alternativo de estimulação cardíaca artificial (ECA) potencialmente menos deletério para a função cardíaca. M ÉTODOS: Pacientes chagásicos sem insuficiência cardíaca submetidos a implante de marcapasso definitivo (MP) no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) foram selecionados no período de fevereiro de 2009 a fevereiro de 2010. Os parâmetros analisados foram o remodelamento ventricular, o grau de dessincronia eletromecânica (DEM), tempo de exercício e VO2 máximo no teste ergométrico (TE) e a classe funcional (NYHA). O ecocardiograma foi realizado 24 a 48h após o implante e após um ano de seguimento. Os pacientes foram submetidos ao TE um mês após o procedimento e ao final de um ano. RESULTADOS: Foram incluídos 30 pacientes. A idade média foi de 59±13 anos. A indicação do implante de MP foi bloqueio atrioventricular (BAV) total em 22 (73,3%) pacientes e BAV do 2º grau nos outros 8 (26,7%). Todos os pacientes permaneceram em NYHA I e não houve mudança nos parâmetros do TE. Não foram detectadas variações nas medidas ecocardiográficas de remodelamento. Foi observada DEM intraventricular em 46,6% dos casos e interventricular em 33,3% dos pacientes ao final de um ano. CONCLUSÕES: Os achados deste trabalho sugerem que não houve mudanças morfológicas ou funcionais cardíacas significativas após o implante de marcapasso na posição septal em pacientes chagásicos com função ventricular esquerda normal após um ano de seguimento. Desta forma, os pacientes podem permanecer assintomáticos, com a manutenção da capacidade funcional e sem remodelamento ventricular esquerdo.

Sindrome de Twiddler em portadora de cardiodesfibrilador com ressincronizador (CDI-R) / Twiddler's syndrome in a resynchronization patient with cardiodesfibrillator (ICD-R)

A síndrome de Twiddler é uma complicação rara relacionada aos dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis (DCEI). É caracterizada pela rotação do gerador de pulsos dentro da bolsa subcutânea, o que resulta em deslocamento dos cabos-eletrodos endocárdicos e disfunção do sistema. Relata-se o caso de uma paciente que apresentou perda de comando e sensibilidade nos canais atrial e ventricular na avaliação telemétrica ambulatorial, cinco meses após o implante de cardiodesfibrilador automático implantável com ressincronizador (CDI-R). Na reabordagem cirúrgica foi observado o deslocamento dos três cabos-eletrodos e seu enrolamento em torno do gerador, configurando a síndrome de Twiddler. Os cabos-eletrodos foram reposicionados nas câmaras direitas e o gerador fixado ao plano muscular nas duas extremidades para evitar recorrência do processo.

Sítios endocárdicos alternativos na estimulação cardíaca artificial / Alternative endocardial sites for artificial cardiac stimulation / Sitios endocárdicos alternativos en la estimulación cardíaca artificial

A estimulação ventricular direita convencional pode estar associada a efeitos deletérios sobre a função cardíaca. A necessidade de uma estimulação cardíaca artificial mais fisiológica é, indiscutivelmente, um dos pontos mais importantes na área da eletroterapia cardíaca. Os algoritmos de programação para a manutenção da condução atrioventricular própria, a estimulação de sítios endocárdicos alternativos e a terapia de ressincronização cardíaca são utilizados com o intuito de alcançar este objetivo. A estimulação do feixe de His e a estimulação septal têm sido estudadas como sítios endocárdicos alternativos para o posicionamento do eletrodo no ventrículo direito. A estimulação septal representa uma alternativa simples, prática e sem custos adicionais e com potenciais benefícios na redução dos efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito. Entretanto, esse sítio alternativo envolve um grupo heterogêneo de pacientes e apresenta resultados conflitantes quanto ao seu benefício clínico a longo prazo. Este artigo faz uma revisão das evidências científicas sobre os sítios alternativos de estimulação ventricular direita, com ênfase na segurança do procedimento, na medida dos parâmetros eletrofisiológicos, na avaliação da função ventricular esquerda e no acompanhamento clínico dos pacientes.

The conventional right ventricular stimulation can be associated with deleterious effects on cardiac function. The need for a more physiological artificial cardiac stimulation is undoubtedly one of the most important points in the area of cardiac electrotherapy. The programming algorithms for the maintenance of adequate atrioventricular conduction, the stimulation of alternative endocardial sites and the cardiac resynchronization therapy are used with the objective of attaining these goals. The stimulation of the bundle of His and the septal stimulation have been studied as alternative endocardial sites for the positioning of the electrode on the right ventricle. The septal stimulation represents a simple and practical alternative, with no additional costs involved and with potential benefits in decreasing the deleterious effects of the right ventricular stimulation. However, this alternative site involves a heterogeneous group of patients and presents conflicting results regarding its long-term clinical benefit. This article reviews the scientific evidence on the alternative sites for right ventricular stimulation, with emphasis on the safety of the procedure, the measurement of the electrophysiological parameters, assessment of the left ventricular function and the clinical follow-up of patients.

La estimulación ventricular derecha convencional puede estar asociada a efectos deletéreos sobre la función cardíaca. La necesidad de una estimulación cardíaca artificial más fisiológica es, indiscutiblemente, uno de los puntos más importantes en el área de la electroterapia cardíaca. Los algoritmos de programación para la manutención de la conducción atrioventricular propia, la estimulación de sitios endocárdicos alternativos y la terapia de resincronización cardíaca son utilizados con el propósito de alcanzar este objetivo. La estimulación del haz de His y la estimulación septal han sido estudiadas como sitios endocárdicos alternativos para el posicionamiento del electrodo en el ventrículo derecho. La estimulación septal representa una alternativa simple, práctica y sin costos adicionales y con potenciales beneficios en la reducción de los efectos deletéreos de la estimulación del ventrículo derecho. Entre tanto, ese sitio alternativo envuelve un grupo heterogéneo de pacientes y presenta resultados conflictivos en cuanto a su beneficio clínico a largo plazo. Este artículo hace una revisión de las evidencias científicas sobre los sitios alternativos de estimulación ventricular derecha, con énfasis en la seguridad del procedimiento, en la medida de los parámetros electrofisiológicos, en la evaluación de la función ventricular izquierda y en el control clínico de los pacientes.

Importância do Automatic Mode Switching nos dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) / The importance of the Automatic Mode Switching in the electronic implantable cardiac devices (EICD)

Em dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) de dupla-câmara, a frequência ventricular depende da atrial e taquiarritmias atriais podem ocasionar estimulações ventriculares rápidas e inapropriadas. O termo Automatic Mode Switching (AMS) define uma função automática que altera temporariamente o modo de estimulação dos DCEI durante episódios de taquiarritmia atrial, substituindo o modo deflagrado pelo átrio por outro em que não há deflagração por essa câmara. Após o término da arritmia, ocorre reversão espontânea ao modo de programação original, para manter o sincronismo atrioventricular. O grande desafio para o AMS é garantir que o mecanismo deflagre a mudança do modo de estimulação sempre que necessário e, ao mesmo tempo, evite atuações inapropriadas. Neste artigo é feita uma revisão da literatura sobre a importância do AMS e são analisados os algoritmos mais comuns.

Complicações associadas a cirurgias de implante e troca de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) em chagásicos / Complications associated with implant surgeries and change of implantable electronic cardiac devices (IECD) in chagas patients

O implante de DCEI endocárdicos é considerado atualmente um procedimento seguro e simples. Em centros de implantes que contam com especialistas experientes, o índice de complicações é muito baixo. A etiologia chagásica ainda é responsável por um número significativo das indicações de implante de DCEI na américa latina e está associada à maioria dos procedimentos realizados em nosso meio...

Comparação de duas técnicas de acesso venoso no implante de marcapassos e dupla-câmara em chagásicos: punção única da veia subclávia vs. dissecção da veia cefálica / The comparison of two techniques of venous access in the implanting of double chamber pacemakers in Chagas disease patients: single puncture of the subclavian vein vs. dissection of the cephalic vein / Comparación de dos técnicas de acceso venoso en el implante de marcapasos de doble cámara en chagásicos: punción única de la vena subclavia vs. disección de la vena cefálica

Introdução: No implante de marcapasso endocárdico definitivo , a veia cefálica é a via de acesso preferencial. Entretanto, em um número significativo de pacientes, suas características não permitem a passagem dos cabos-eletrodos. Em marcapassos de dupla-câmara, a punção única da veia subclávia pode ser uma alternativa interessante, que garante acesso rápido ao ventrículo direito, principalmente nos pacientes chagásicos com alto grau de bloqueio AV e ritmos de escape com frequência muito baixa: Objetivo: Comparar as técnicas de punção única da subclávia e dissecção da veia cefálica quanto ao tempo operatório e ás complicações pós-operatórias em implantes de marcapasso de dupla-câmara. Casuística e Método: Estudo prospectivo que envolveu 200 pacientes (56 por cento) do sexo feminino e 88 (44 por cento) do sexo masculino, com sorologia positiva para doença de Chagas e indicações clássicas de implante de marcapasso por bradiarritmias. Em metade dos pacientes foi realizada a punção...

Introduction: in the definite endo-cardiac pacemaker implant, the cephalic vein is the preferable access route. However, in a significant number of patients, their characteristics don’t allow the passage of the electrode cables. In double-chamber pacemakers, the single puncture of the subclavian vein can be an interesting alternative, which guarantees quick access to the right ventricle, especially in chagasic patients with a high degree of AV blockage and very low frequency escape rhythms. Objective: compare the single puncture techniques of the subclavian vein and the dissection of the cephalic vein as to the surgical time and the post-op complications in double chamber pacemakers in chagasic patients. Casuistry andMethod: prospective study that involved 200 patients, 112 (56%) female and 88 (44%) male, which tested positive for the chagas disease and classic indications for pacemaker implanting for bradyarrhythmias. In halfof the patients, a single puncture of the subclavian vein was performed for the implantation of two electrode cables. The 100 other patients were submitted to a dissection of the cephalic vein and an additional subclavian puncture, when necessary. Results: surgical time averaged 16,11 minutes less in the single subclavian puncture. The cephalic vein did not allow the introduction of the two electrode cables in 50% of the dissection attempts. There was one hemothorax case and two pneumothorax cases in the group submitted to the single puncture (3%). The number of complications was low, not allowing for statistical comparisons between the two techniques analyzed. Conclusion: the subclavian single puncture techniques presented lesser surgical time and a low rate of complications, representing a viable alternative in chagasic patients.

Introducción: en el implante de marcapasos endocárdico definitivo, la vena cefálica es la vía de acceso preferente. Sin embargo, en un número significativo de pacientes, sus características no permiten el pasaje de los cables-electrodos. En marcapasos de doble cámara, la punción única de la vena subclavia puede ser una alternativa interesante, que asegura acceso rápido al ventrículo derecho, especialmente en los pacientes chagásicos con alto grado de bloqueo AV y ritmos de escape con frecuencia muy baja. Objetivo: comparar las técnicas de punción única de la subclavia y disección de la vena cefálica en cuanto al tiempo operatorio y las complicaciones postoperatorias en implantes de marcapasos de doble cámara en chagásicos. Casuística y Método: estudio prospectivo que involucró a 200 pacientes, 112 (56%) del sexo femenino y 88 (44%) del sexo masculino, con serología positiva para enfermedad de Chagas e indicaciones clásicas de implante de marcapasos por bradiarritmias. En la mitad de los pacientes se llevó a cabo la punción única de la vena subclavia para el implante de ambos cables-electrodos. Los otros 100 pacientes se sometieron a disección de la vena cefálica y punción adicional de la subclavia, cuando necesario. Resultados: el tiempo quirúrgico fue en promedio 16,11 minutos menor en la punción única de la subclavia. La vena cefálica no permitió la introducción de ambos cables-electrodos en el 50% de los intentos de disección. Hubo un caso de hemotórax y dos casos de neumotórax en el grupo sometido a punción única (3%). El número de complicaciones fue bajo, no permitiendo comparaciones estadísticas entre ambas técnicas analizadas. Conclusión: la técnica de punción única de la subclavia presentó menor tiempo operatorio y bajo índice de complicaciones, representando una alternativa viable en pacientes chagásicos.

Estudo da variação dos parâmetros eletrofisiológicos na estimulação ventricular septal direita em chagásicos / A sutdy of electrophysiological parameters variation in right ventricular septal pacing of Chagas' disease patients

Introdução: a dessincronização causada pela estimulação endocárdica nas regiões subtricuspídea e na ponta do ventrículo direito implica a necessidade de buscar alternativas para tornar a ativação ventricular mais fisiológica. A estimulação septal proporciona complexos QRS mais estreitos, o que pode tornar a estimulação cardíaca menos deletéria. Pacientes chagásicos...